2004年2月23日
私は、貴殿に対し、平成11年9月1日金1000万円を、利息年1割、返済期平成11年9月30日の約束でお貸し致しました。既に返済期を過ぎておりますが、いまだに返済していただいておりません。
つきましては、本書面到達後7日以内に、金1000万円及びこれに対する平成11年9月1日から完済まで年1割の割合による利息をお支払い下さいますよう、ご請求申し上げます。
もし、右期間内にお支払なき場合には、訴訟その他の法的手段をとらざるを得ませんので、ご了承ください。
平成12年 5月 12日
東京都○○区○○ ○丁目○番地
山 野 太 郎
川 野 二 郎 殿
※1行20字以内、1枚26行以内で作成のこと
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